ارزیابی کلیات زخم

به طور کلی، ارزیابی و بررسی بیمار مبتلا به زخم همواره شامل دو جزء است:
ارزیابی بیمار و ارزیابی زخم
که ما در این مقاله به طور اختصاصی، می خواهیم به بخش “ارزیابی زخم” بپردازیم.
این مسئله ما را در انتخاب پانسمان مناسب یا به بیانی بهتر؛ درمان مناسب راهنمایی می کند.

سوالی که باید به دنبال پاسخ آن باشیم این است که در مواجهه با زخم چه مواردی را باید در نظر گرفت؟

ارزیابی های منظم تنها ابزار تعیین موثر بودن درمان می باشند. ارزیابی زخم یک علم مطلق نیست، بلکه ریشه درمشاهدات بالینی دارد و همواره به ذکاوت و استعداد متخصصین ماهر (افراد حرفه ای) نیاز دارد. هر درمانگر در ابتدای مواجهه با زخم موارد زیر را باید در نظر بگیرد:

1. محل
2. سایز و عمق
3. بستر زخم
4. اگزودا / بو
5. وضعیت لبه‌های زخم
6. وضعیت پوست اطراف
7. علائم عفونت
8. درد

1) محل زخم

بررسی محل زخم از 2 نظر اهمیت دارد
1)  از نظر تاثیری که می تواند روی سرعت ترمیم زخم داشته باشد
2) محل زخم میتواند ما را به سمت اتیولوژی یا علت بوجود آورنده زخم هدایت کند.

• سرعت ترمیم

زخم‌های واقع در مناطق درمعرض تحرک زیاد، ساییدگی، فشار، یا نیروهای کششی مانند زخم ‏های نزدیک مفاصل یا برروی ساکروم با سرعت کمتری درمان می شوند. و یا زخم های واقع در مناطق با خون رسانی خوب نسبت به زخم های واقع در مناطق محیطی بدن سریعتر درمان می‏ شوند.

• علت شناسی زخم

محل زخم به عنوان عامل تعیین کننده مهمی در علت شناسی زخم نیز می‏ تواند تلقی گردد ، مثلا اگر یک زخم در ناحیه ساق پا می بینیم، احتمال اینکه بد سور باشد خیلی کم هست و زخم ساق پا ، همان اول ذهن ما را به زخم های عروقی می کشاند. پس :

زخم‌های وریدی پا: عموما در سطح داخلی ساق پا بالای قوزک داخلی

زخم‌ های نوروپاتیک دیابتی: عموما روی منطقه کف پا ایجاد می شوند.

کفش آفلود پنجه

زخم‌های فشاری: عموما در مناطق برجسته استخوانی ایجاد می شوند، ساکروم شایع ترین محل این دسته از زخم ها است.

2) ابعاد زخم

با بررسی سایز اولیه زخم می‏توان به طور تقریبی زمان بهبود را تخمین زد. عموماً زمان درمان در زخم‌های عمیق و بزرگ نسبت به زخم‌های کوچک و سطحی طولانی تر است.

و دیگر اینکه اندازه گیری و ثبت مداوم سایز زخم در طول دوره درمان مي‌تواند بیانگر آن باشد که زخم تا چه حد روند مناسب درمان را طی کرده است.

حالا ابعاد زخم چطور اندازه گیری می شود؟

_ بزرگترین قطر زخم را صرف نظر از جهت آن به عنوان طول زخم اندازه بگیرید و قطر عمود بر آن را به عنوان عرض زخم در نظر گرفته و اندازه بگیرید

_ برای سنجش عمق زخم باید عمیق‏ ترین قسمت زخم اندازه گرفته شود

_ ثبت مداوم مساحت زخم تعیین کننده کوچک تر شدن یا نشدن سایز آن درطی یک دوره زمانی است.

_ اندازه گیری تونل ‏ها، یا سینوس ‏ها (امتداد بستر زخم به بافت اطراف)، و نقب ‏ها (نواحی بستر زخم که به زیر پوست امتداد می‏ یابد) نیز بسیار مهم است.

یکی از روشهای اندازه گیری نوارهای اندازه گیری یا tape measure ها هستند که مثل خط کش باریک و درجه بندی شده هستند.

و روش معمول تر صفحه های اندازه گیری (ترسیمی) هستند که می توانیم شکل زخم را روی صفحه ثبت کنیم و به مرور کوچک تر شدن سطح زخم را مشاهده کنیم

همانطار که گفتیم ثبت مداوم اندازه زخم و مستند سازی روند بهبودی میتواند به ما نشان دهد که طی یک زمان مشخص زخم روند بهبودی را با سرعت مطلوب و مورد انتظار طی کرده یا نه.

3) بستر زخم

وضعیت بستر زخم نیز مي‌تواند بیانگر روند پیشرونده بهبود زخم و موثر بودن درمان باشد.

بر اساس رنگ زخم که سیاه-سفید-زرد یا سفید و قرمز باشد، می توانیم فاز درمانی زخم را مشخص کنیم.

مثلا بافت نکروز و اسلاف که در زخم های سیاه و زرد وجود دارد، نسبت به بافت قرمز گرانوله ،پروسه درمان زخم را به تعویق می اندازند که برای درمان ایده ال باید از روی زخم برداشته شوند.

وجود بافت گرانوله سالم به رنگ قرمز نشان مي‌دهد که زخم با روند طبیعی درمان مي‌شود. هدف این مرحله از درمان تمیز و محفوظ نگهداشتن زخم و فراهم آوردن محیط درمانی مرطوب است.

بعضی زخم ها ممکن است هر 3 رنگ را داشته باشند که نشان میدهد قسمت های مختلف زخم در فاز های مختلف درمان قرار دارند.

4) اگزودا

اگزودا پاسخی طبیعی بدن به فاز های التهابی زخم در طی پاکسازی است و به میزان طبیعی برای رطوبت بستر زخم و در نتیجه فعالیت و حرکت فیبروبلاست ها و کراتینوسیت ها لازم است. ولی در اثر برخی عوامل مثل عفونت میزان اگزودا به طور غیر طبیعی افزایش یافته و ممکن است بوی بدی در زخم ایجاد کند که نشانگر وجود باکتری های بی هوازی در زخم است وگرنه زخم تمیز و غیر عفونی بو ندارد.

پس به طور کلی اگزودا معمولا با ویژگی هایی همچون مقدار، رنگ، قوام و بو توصیف مي‌شود.

به طور کلی اگزودا به 4 شکل ممکن است در زخم دیده شود

سروزی(serous)شفاف یا زرد کمرنگ-رقیق

خونی(sanguineous)قرمز-رقیق

خونابه(serosanguineous)صورتی تا قرمز کم رنگ –رقیق

چرکی(purulent) زرد،سفید،کرم،سبز،قهوه ای پر رنگ-غلیظ

• اگزودای بیش از حد

حتی اگر اگزودای زخم روشن و شفاف باشد وجود میزان بیش ازحد آن نشانگر ادم کنترل نشده یا افزایش میزان باکتری است و درمان نیاز دارد.

اگزودای زخم تاثییراتی منفی بر روی درمان زخم دارد:
اگزودا در زخم‏های مزمن سبب کند شدن یا توقف پرولیفراسیون (تکثیر) فیبروبلاست ها، سلولهای اندوتلیال و کراتینوسیت‏ها می شود. اگزودا در چنین زخمهایی حاوی مقادیری آنزیم و مواد شیمیایی است که منجر به شکسته شدن یا آسیب به ماده زمینه ای که برای حرکت سلولی و ری اپیتلیزاسیون مهم است می گردد.

جهت دستیابی به حداکثر میزان درمان ، اگزودای اضافی باید حذف شود.

اگزودای کنترل نشده منجربه خیس خوردگی اطراف زخم و در نتیجه سبب جدایی و تخریب بیشتر زخم می گردد.

5) لبه ‏های زخم و پوست اطراف آن

پوست اطراف زخم را بررسی می کنیم که ببینیم اتصالش به زخم چقدر هست ،اگه کانالیزه و نقب زده باشد خودش منبعی برای ایجاد عفونت میشود که باید حذفشان کرد.

از نظر رنگ ظاهری بررسی می کنیم:

اگر کبود باشه احتمال له شدگی دارد

اگه قرمز باشد احتمال التهاب وجود دارد

و اگر سفید باشه ممکن است پوست macerea شده باشه و مانع از اپیتلیزلسیون شود.

ضخامت و استحکام لبه های زخم نیز بررسی می گردد.

در مورد زخم هایی که پوست اطرافشانن شکننده و تحریک پذیر است (مثل دیابتی ها) باید دقت کنیم که کم ترین تحریک را در هنگام شستشو یا تعویض پانسمان ها به پوست شکننده اطراف زخم وارد شود.

از نظر ادم هم اطراف زخم را بررسی می کنیم. گاهی ادم زیاد، می تواند نشانه عفونت باشد.

رطوبت پوست اطراف زخم را بررسی می کنیم، ممکن است زیادتر از حد نرمال باشد یا اینکه ممکن است اصلا رطوبت لازم را هم نداشته باشد و خشک و شکننده شده باشد.

یک نکته جالب دیگر در بررسی لبه های زخم این است که :

زخم ها با اتیولوژی مختلف لبه های متفاوتی از لحاظ ظاهری دارند.

_ وریدی:نامنظم

_ شریانی:منظم

_نوروپاتیک:سفت و بی حس

_ و فشاری که اغلب کانالیزه و تونل دار هستند.

6) علائم عفونت زخم

به طور کلی علائم موضعی کلاسیک عفونت حاد شامل: درد-قرمزی-ادم-گرما-چرک است و برای زخم مزمن معیار های دیگری هم علاوه بر این علائم تحت عنوان معیارهای کاتینگ و هاردینگ عنوان شده

7) درد

فاکتور آخر در ارزیابی زخم، درد است. در حقیقت تعریف مشخصی برای درد وجود ندارد . درد آن چیزی است که بیماران بیان مي‌کنند و زمانی درد وجود دارد که بیمار وجود آن را بیان کند.

درد مي‌تواند به وسیله بکار گیری معیارهای مختلف تعیین کننده آن اندازه گیری شود. اغلب معیارهای تعیین کننده میزان درد ممکن است به طور یکسان در زخم‌های حاد و مزمن استفاده شوند.

مقاله برگرفته شده از کتاب “Chronic Wound Care” از پروفسور “Gari Sibbald“